糖尿病の検査・治療

糖尿病は、インスリンというホルモンが少ないか、あるいはその働きが不十分なため、血液中を流れるブドウ糖（血糖）が増える病気です。

慢性的に高血糖の状態が続くと血管が障害され、合併症が出てきます。

糖尿病には2つのタイプがあります。

  • 1型糖尿病：膵臓に障害がありインスリンを作ることができなくなる。
  • 2型糖尿病：生活習慣病、肥満、加齢、遺伝的要因が原因でインスリンが少なくなったり、効き目が弱くなって発症します。糖尿病の9割はこの2型糖尿病です。

どうして2型糖尿病になるのでしょうか。

私たちが食物から得たエネルギーは究極的に「ブドウ糖」となり、すい臓から作られる「インスリン」というホルモンによって筋肉や肝臓、脂肪に取り込まれエネルギーとして使われます。

糖尿病とは、食べ過ぎや運動不足に加え、インスリンの分泌量が不足したり、効きが悪くなったりするため血液中のブドウ糖が多い状態＝高血糖が長く続く状態です。

インスリンの分泌量が不足したり、効きが悪くなるってどんなことですか？

インスリンの分泌量が不足したり、効きが悪くなると、血液中に「ブドウ糖」があふれ、高血糖になります。

インスリンは血液中のブドウ糖の量（血糖値）を下げる唯一のホルモンで、血液中から組織に糖が取り込まれるのを促進します。

インスリンが少なくなったり働きが悪いと、糖が血管から組織に取り込まれず、血液中のブドウ糖の濃度が高くなります。

また、肝臓や脂肪組織に取り込まれ蓄えられます。

糖尿病になると、血糖値はどうなるのでしょうか。

糖尿病では、インスリンの分泌量の不足やインスリンの効きがわるくなることにより、血糖が上昇しています。

また特に、糖尿病の早期では食事の後の血糖値（食後高血糖値）が上昇していることが知られています。

糖尿病は動脈硬化などの合併症をひき起こします

高血糖がつづき、糖尿病状況が続くと、口喝、多飲、多尿といった症状が出てきます。

網膜症、腎症、神経障害といった糖尿病細小血管合併症や、虚血性心疾患、脳血管障害、閉塞性動脈硬化症といった動脈硬化性疾患の発症や進展が引き起こされます。

糖尿病の症状

2型糖尿病は、初期の段階では自覚症状がまったくない場合が多く、症状があらわれてもゆっくり徐々にあらわれます。

血糖値が高い状態が続くと出てくる症状

  • 喉が渇く
  • 尿の回数が増える
  • 疲れやすくなる
  • やたらとお腹が空く
  • 目がかすむ
  • 感染症によくかかる
  • 性機能の問題（ED）
  • 切り傷やその他の皮膚の傷が治りにくい

糖尿病の治療

糖尿病治療の目標と血糖コントロール指標

糖尿病治療の目標は、血糖や体重、血圧、血清脂質の良好なコントロールを維持することで、合併症の発症や進展を阻止し、健康な人と変わらない日常生活の質（QOL）や寿命を確保することです。

血糖コントロール目標

65歳以上の高齢者については、「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標」を参照

コントロール目標値 ※4
目標 血糖正常化を目指す際の目標 ※1 合併症予防のための目標 ※2 治療強化が困難な際の目標 ※3
HbA1c（％） 6.0未満 7.0未満 8.0未満

日本糖尿病学会編・著：糖尿病治療ガイド2016-2017
P27.文光堂．2016より引用、改変

※1 適切な食事療法や運動療法だけで達成可能な場合、または薬物療法中でも低血糖などの副作用なく達成可能な場合の目標とする。

※2 合併症予防の観点からHbA1cの目標値を7％未満とする。
対応する血糖値としては、空腹時血糖値130mg/dl未満、食後2時間血糖値180㎎/dl未満をおおよその目安とする。

※3 低血糖などの副作用、その他の理由で治療強化が難しい場合の目標とする。

※4 いずれも成人に対しての目標値であり、また妊娠麗は除くものとする。

治療目標は年齢、罹患期間、臓器障害、低血糖の危険性、サポート体制などを考慮して個別に設定します。

体重・血圧・血清脂質のコントロール指標
体重 標準体重（kg）＝身長（m）×身長（m）×22
血圧 降圧目標：130/80mmHg未満
血清脂質 LDLコレステロール 120mg/dL未満 ※1
HDLコレステロール 40mg/dL以上
中性脂肪 150mg/dL未満（早期空腹時）
non-HDLコレステロール 150mg/dL未満　※2

日本糖尿病学会編・著：糖尿病治療ガイド2016-2017
P28，文光堂，2016．を参考に作成

※1　冠動脈疾患がある場合は、100㎎/dL未満

※2　冠動脈疾患がある場合は、130㎎/dL未満

2型糖尿病と診断され、治療が必要になった場合には、医師や管理栄養士、健康運動指導士などからの指導に基づいた、食事療法、運動療法、そして薬物療法が大切になります。

2型糖尿病治療の基本

2型糖尿病の食事療法

食事療法には、医師や管理栄養士からの指導に基づいて取り組みましょう。

これまでの食習慣に問題あればまずそこから変えていきましょう

適正なエネルギー摂取量の目安

日本糖尿病学会編・著：糖尿病治療ガイド2016-2017
P41，文光堂，2016．を参考に作成

2型糖尿病の運動療法

運動療法には、医師や健康運動指導士からの指導に基づいて取り組みましょう。

運動療法の目安

運動の量
  • 1日160～240Kcal程度
  • ※歩行運動（約1万歩）
    15～30分間×2回／日
運動の頻度
  • 日常生活に取り入れ、できれば毎日
  • ※少なくとも1週間に3日以上

100Kcal消費する運動と時間（体重60kgの場合）

軽い運動
  • 軽い散歩：30分前後
  • 軽い体操：30分前後
やや強い運動
  • ウォーキング（速歩）：25分前後
  • 自転車（平地）：20分前後
  • ゴルフ：20分前後
強い運動
  • ジョギング（強い）：10分前後
  • 自転車（坂道）：10分前後
  • テニス：10分前後
激しい運動
  • バスケット：5分前後
  • 水泳（クロール）：5分前後

日本糖尿病学会編・著：糖尿病治療ガイド2016-2017
P45-47，文光堂，2016．より引用、改変

糖尿病のいろいろな合併症

血糖値のコントロールが不十分な場合

血糖値のコントールが不十分で血液中の糖の量が高い状態が続くと尿に糖が出てくるようになります。

また、余分な糖は、血管を傷つけたり、血液をドロドロにしたりします。

糖尿病は、長い時間をかけて血管をボロボロにしていく病気とも言えます。

特に毛細血管が集まっている手足、眼の奥の網膜、腎臓の糸球体が悪くなっていきます。

また、心筋梗塞や脳梗塞、さらに認知症も起きやすくなります。

糖尿病の3大合併症

糖尿病患者さんに多い合併症

2型糖尿病を合併する慢性腎臓病とは

慢性腎臓病は、腎臓の機能が徐々に低下する病気で、2型糖尿病の3大合併症のひとつです。

●たんぱく質などのからだに必要なもの/×老廃物などのからだに不要なもの

糸球体とは？

腎臓には「糸球体」と呼ばれる細い血管の塊がたくさん存在し、からだに不要な老廃物をろ過して排泄するフィルターの役割をしています。

病気の進行要因

高血圧や高血糖などの状態に加え、“炎症や繊維化”が要因となります。

その結果、腎臓に障害が生じるとともに、心臓などの臓器にも障害が生じます。

2型糖尿病を合併する慢性腎臓病の進行要因

“炎症や繊維化”とは？

本来、“炎症や繊維化”は、傷ついた部位に対してからだを守るために起こる生体の正常な反応です。

しかし、この反応が必要以上に持続すると、臓器が硬くなったり障害を起こすなど、臓器が正常に機能しなくなる場合があります。

※青く染まって見える部分が障害を起こした組織です

糖尿病性腎症とは

糖尿病に合併した慢性の腎臓病

腎臓には「糸球体」とよばれる毛細血管が毛玉になったような組織がたくさんあり、フィルターのように血液をろ過して、老廃物や余分な水分をからだの外に出すはたらきをしています。

糖尿病では糸球体の血管が傷つき、血液をろ過する機能が低下したり、尿にタンパクが出たりします。

「糖尿病性腎症」とは、糖尿病に合併した慢性腎臓病（CKD）といえます。

腎機能は加齢とともに低下していく

腎臓の機能は、糸球体がろ過する血液の量で表すことができます。

糖尿病性腎症から腎不全となって透析治療が必要となる場合もあります。

病気の経過と腎臓の状態

慢性腎臓病は自覚症状なく進行することもありますが、腎臓は初期の段階から障害を受けています。

最初にアルブミンが尿に出始め※、進行にともない、その量が増え、次第に腎臓の機能が低下していきます。

そのため、早期発見し、治療が行うことが重要です。

※尿中アルブミンまたは尿たんぱく

典型的な臨床経過

慢性腎臓病は初期のうちは目立った症状はなく、気づかないうちに悪化していくことから“サイレントキラー”と呼ばれています。

腎臓の異常を早期発見するためには

糖尿病になって腎臓の機能が低下するには10～20年かかります。

糖尿病では、検査値に異常が現れる前から、腎臓に障害がおきていますが（第1期）、自覚症状がほとんどないため気が付きません。

最初は、障害された糸球体から小さいタンパク質であるアルブミンが微量に漏れるようになります（第2期）。

糸球体の障害が進行すると、蛋白尿が明らかになり、GFRの低下も認められるようになります（第3期）。

さらに腎機能が悪化すると腎不全状態となり（第4期）、透析療法が必要になります（第5期）。

糖尿病性腎症病期分類2014　※注1

病期 尿アルブミン値【mg/gCr】
あるいは
尿タンパク値【g/gCr】 		GFR（eGFR）
【mL/分/1.73㎡】
第1期 腎症前期 正常アルブミン尿（30未満） 30以上 ※注2
第2期 早期腎症期 微量アルブミン尿（30～299） ※注3 30以上
第3期 顕性腎症期 顕性アルブミン尿（300以上）
あるいは
持続性タンパク尿（0.5以上） 		30以上 ※注4
第4期 腎不全期 問わない　※注5 30未満
第5期 透析療法期 透析療法中

注1：糖尿病性腎症は必ずしも第1期から順次第5期まで進行するものではない。本分類は、厚生省研究省の成績に基づき予後（腎、心血管、総死亡）を勘案した分類である（Clin Exp Nephrol．2014：18：613-620）

注2：GFR60ml/分/1.73㎡未満の症例はＣＫＤに該当し、糖尿病性腎症以外の原因が存在し得るために、他に腎臓病との鑑別診断が必要である。

注3：微量アルブミン尿を認めた症例では、糖尿病性腎症早期診断基準に従って鑑別診断を行った上で、早期腎症と診断する。

注4：顕性アルブミン尿の症例では、GFR60ml/分/1.73㎡未満からGFRの低下に伴い腎イベント（eGFRの半減、透析導入）が増加するため 注意が必要である。

注5：GFR30ml/分/1.73㎡未満の症例は、尿アルブミン値あるいは尿蛋白値に拘わらず、腎不全期に分類される。しかし、特に正常アルブミン尿・微量アルブミン尿の場合は、糖尿病性腎症以外の腎臓病との鑑別診断が必要です。

重要な注意事項

本表は糖尿病性腎症の病期分類であり、薬剤使用の目安を示した表ではない。

糖尿病治療薬を含む薬剤、特に腎排泄性薬剤の使用に当たっては、GFR等を勘案し、各薬剤の添付文書に従った使用が必要である。

糖尿病性腎症合同委員会　日腎会詩2014：56（5）：547-552より改変

糖尿病腎症は気づかないうちに進行します。

早期に見つけるには、尿検査が役立ちます。

腎臓の状態を調べる検査

腎臓の状態を調べるために、尿検査や血液検査を行います。

尿検査

尿たんぱく

尿中に含まれるたんぱく質の量を測定します。

この量が多いほど、腎臓の障害が進行していることを意味します。

尿中アルブミン

尿中アルブミンは尿たんぱくの一種で、腎臓に障害が起きると、最初に尿に漏れ出てきます。

そのため、腎障害の早期発見に役立ちます。

血液検査

血清クレアチニン

クレアチニンは通常、腎臓でろ過され、尿中に排泄されます。

しかし、腎臓の機能が低下すると排泄できなくなるため、血液中のクレアチニン値が増加します。

eGFR（推算糸球体ろ過量）

尿中に1分間あたりに糸球体でろ過できる血液の量を示す数値で、腎臓の機能を表す指標です。

通常血清クレアチニン値から推算されます。

腎臓に関する検査

尿中タンパク質（尿タンパク）

糖尿病性腎症が進行して、腎臓の糸球体のダメージが大きくなると、タンパク質が漏れ出して尿に混じるようになります。

一般的な尿検査で「陽性」か「陰性」か分かります。

尿アルブミン値（随時尿のアルブミン／クレアチニン比）

通常、たんぱく質は尿には出てきませんが、糖尿病性腎症の初期には、アルブミンという小さなタンパク質が腎臓から微量に漏れるようになります。

しかし、アルブミンの濃度は運動や尿量、採取時間などによって変動するので、随時尿を用いて尿中アルブミンとクレアチニンの濃度を同時に測定して、その比をとった尿アルブミン値（mg/gCr）が重要です。

尿アルブミン値は糖尿病性腎症の早期発見に役立ちます。

基準値

30mg/gCr ←この値を上回ると中止！！

30～299mg/gCrを微量アルブミン尿、300mg/gCr以上を顕性アルブミン尿といいます。

血液中のクレアチニン量（血清クレアチニン）

クレアチニンは筋肉から出る老廃物で、通常、腎臓でろ過されて尿として排泄されるため、血液中の量は一定に保たれています。

ところが腎臓が悪くなると、血液に含まれるクレアチニンの量が増えます。

基準値
  • 男性：0.8～1.2mg/dL　 ←この値を上回ると中止！！
  • 女性：0.5～0.9mg/dL

男性は女性よりもクレアチニンが出てくる筋肉の量が多いため、基準値が異なります。

腎臓でろ過した血液の量（糸球体ろ過量：GFR）

1分間に腎臓（糸球体）がどれだけの血液をろ過したかを表します。

正確に調べるには、1日あるいは一定時間尿をためる必要があるので、最近では、血清クレアチニン値、年齢、性別を用いて、一定の計算式により推算した糸球体ろ過量（eGFR）がよく用いられています。

基準値

60mL/分/1.73㎡以上　←この値を上回ると中止！！

GFR：glomerular filtration rate

eGFR：estimated glomerular filtration rate

eGFRの計算式＝194×血清クレアチニン値-0.094×年齢-0.287（女性の場合は×0.739）

腎臓が悪くなると出てくる症状

腎臓のしくみ

腎臓は、背中側の腰あたり左右ひとつずつあり、にぎりこぶしの大きさでそら豆の形をしています。

腎臓には、尿をつくる糸球体が両方で200万個集まっている臓器です。

腎臓の重要な3つのはたらき

  • 血液をきれいにする
    老廃物などをろ過して尿として排出する
  • からだの状態（バランス）を一定に保つ
    体液の量や電解質、血圧などをコントロールする
  • ホルモンを作ったり、ビタミンを活性化する

治療の流れ

一人ひとりの状態に応じて適切な治療が行われます。

病気の進行を遅らせるためには、早期に発見して治療を開始・継続することが大切です。

生活習慣の改善

食事療法
  • 高血圧がある場合は減塩
  • たんぱく質の摂り過ぎに注意
運動療法
  • ウォーキングやジョギングなどの有酸素運動
  • 先生の指示に従い無理のない運動を
禁煙

禁煙は慢性腎臓病の発症・進行の危険因子となるため禁煙しましょう。

薬物療法

  • 危険因子（糖尿病、高血圧、脂質異常症など）の治療に加え、腎臓や心臓などの臓器を保護するための治療が行われます
  • 先生の指示に従いきちんと服用することが大切です

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